SIIS - Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias

Caja de Jubilaciones

y Pensiones Bancarias

Formulario subsidio de desempleo
Tipo de documento Número Sexo
*
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
**
Estado Civil Fecha de Nacimiento Teléfono Celular
Día Mes Año
*
Correo electrónico
*
RESIDENCIA EN URUGUAY
Departamento Localidad Calle Código postal
***
EMPRESA
*

Se estará a la información de fecha de inicio y cantidad de días de subsidio que informe la empresa

Titular declara encontrarse en la siguiente situación, por razones no imputables a su voluntad o capacidad laboral:
Titular declara encontrarse en la siguiente situación, por razones no imputables a su voluntad o capacidad laboral:Fecha de inicio del subsidio
Día Mes Año
Forma de remuneración Modalidad de relación laboral Menos de 6 meses de aportes en CJPB Presenta historia laboral nominada de BPS
OTROS INGRESOS
¿Percibe ingresos de actividades remuneradas al servicio de terceros o por cuenta propia? En caso de contestar que si, indique el monto
*
¿Percibe ingresos de otra naturaleza? Monto Periodicidad Concepto
*
SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD ( SNIS ) Si / No
¿Tiene a su cónyuge o concubino a cargo? *
¿Tiene a cargo hijos menores de 18 años o mayores con incapacidad, propios o de su conyuge o concubino? *
RETENCIONES Si / No
¿Se le practica retención sobre su sueldo decretada u homologada judicialmente, por concepto de pensión alimenticia?
En caso afirmativo, complete los siguientes datos
Beneficiario - Documento
Beneficiario - Nombre Completo
Porcentaje del sueldo
Monto del sueldo
¿Autoriza a que la caja retenga dicha cantidad del subsidio por desempleo?
SOLICITUD DE SUPLEMENTO DE 20% (OPCIONAL)
NO SOLICITA SUPLEMENTO *
OPCIÓN A: Por estar casado o en concubinato
OPCIÓN B: Por tener familiares a cargo
OPCIÓN A: Por estar casado o en concubinato
DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO
Cédula Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2 Fecha nacimiento
Día Mes Año
¿Adjunta documentación probatoria del concubinato?
OPCIÓN B: Por tener familiares a cargo (Debe ser completada solamente si el afiliado no está casado ni en concubinato )
Se entiende por familiares a cargo cuando el titular proporciona exclusivamente o en su mayor parte los medios de subsistencia para familiares incapaces hasta el 3º grado de afinidad o consanguinidad, ascendientes o descendientes menores de 21 años.
Cédula
Estado
Civil
Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2 Fecha nacimiento
Día Mes Año
¿Tiene ingresos propios?
En caso de contestar que si, ingrese el monto
En caso de contestar que si, ingrese el concepto de los ingresos
¿Padece incapacidad?
¿Declarada judicialmente?
Banco Sucursal
*

** Si cobra a través de un emisor de dinero electrónico, complete su información de cobro en el campo "Número de cuenta".

Tipo de cuenta Número de cuenta
**
OBSERVACIONES
ADJUNTOS
Formatos de archivos admitidos: pdf, jpg, jpeg, png - Tamaño máximo por archivo: 5MB
Detalle Adjuntos
AFILIADO *
Cédula de Identidad - frente*

Cédula de Identidad - dorso

Comprobante de ingresos por actividades remuneradas *

Comprobante de ingresos por actividades de otra naturaleza*

HIJOS A CARGO
Cédula hijo/familiar a cargo - frente

Cédula hijo/familiar a cargo - dorso

Partida de nacimiento o libreta de matrimonio

CASADO
CONCUBINATO
Cédula de Identidad - frente

Cédula de Identidad - dorso

Libreta de casamiento o partida de casamiento

Factura cruzadas afiliado(UTE, OSE, ANTEL)

Factura cruzadas concubino(UTE, OSE, ANTEL)

Certificado policial que acredita concubinato

EXTRA
Extra

Extra

NOTIFICACIONES

El suscrito se compromete a devolver las sumas acreditadas indebidamente a la caja de ahorros Moneda Nacional del BROU número 151-107994-6 a nombre de la Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias en caso de ingresar a cualquier actividad remunerada, y remitir copia del comprobante de dicho depósito a la Sección Pasividades del Instituto.

En este acto, el solicitante toma conocimiento de lo establecido por los artículos 26° y 29° del Decreto N°14/982, de 19 de enero de 1982.

Art. 347º Código Penal: El que con estratagemas o engaños artificiosos, indujere a error a alguna persona, para procurarse a sí mismo o a un tercero, un provecho injusto, en daño de otro, será castigado con seis meses de prisión a cuatro años de penitenciaría.

LO DECLARADO EN ESTA SOLICITUD SE EFECTÚA CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, EN CONOCIMIENTO DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO PRECEDENTE.


Ley N°18.331
La información contenida en la presente forma se encuentra amparada por las normas previstas en la Ley Nº 18.331 de Protección de Datos. De acuerdo con lo previsto por el art. 4º lit. c) de la misma, el titular consiente que dicha información sea incorporada a las bases de datos del Instituto, y empleada con efectos estadísticos, científicos e históricos, utilizándose ésta siempre bajo el efecto de disociación de datos definido en el art. 4º lit. g) de la misma ley.

De acuerdo a lo previsto en el art. 9° de la Ley 18.331 el/la titular presta su consentimiento expreso en forma libre e informada, autorizando a la Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias a fin de que esta recabe datos provenientes del Banco de Previsión Social y otros Institutos de Seguridad Social, e Instituciones públicas o privadas, con el objeto de dar cumplimiento a sus obligaciones legales vinculadas con la solicitud de subsidio por desempleo formulada.